年　　月　　日提出　	
　君津郡市広域市町村圏事務組合管理者　様
　職員の通勤手当の支給に関する規則（以下「規則」という。）第３条の規定により、通勤の実情を届け出ます。	職員コード		
	所属課		
	氏名		
	住所		
	勤務地		
主な届出理由	□　新規　□　異動による変更　□　通勤経路の変更　□　住居の変更□　通勤方法の変更　□　運賃等の変更	届出の理由が生じた日
年　　月　　日　	
順路	通勤方法の別	区　　　　　　　　　　間	距離	所要時間	乗車券等	左欄の乗車券等の額	備考	
１		住居から（　　　経由）　　　まで	　　．　Km	分		円		
２		住居から（　　　経由）　　　まで	　　．　Km	分		円		
３		住居から（　　　経由）　　　まで	　　．　Km	分		円		
４		住居から（　　　経由）　　　まで	　　．　Km	分		円		
他に利用できる交通機関がある場合…その名称及び利用区間等		総通勤距離２km未満の場合…交通機関を利用する理由		総通勤距離（片道）	　．　Km	
				総所要時間（片道）	時間　　分	
				６か月間の運賃
等の負担額	円	
通勤経路の略図	住宅地図等の写しを添付。経路朱線で表示のこと。	
記入上の注意
１　この届出には通常行っている通勤の実情のみを記入し、例外的な方法等は記入しない。
２　「主な届出理由」欄には、この届を行う主な原因一にのみ□に○印を付する。
３　「通勤方法の別」には、通勤の順路に従い、徒歩、自転車、自動車、鉄道、バス等の別を記入する。
４　「乗車券等の種類」欄には、６か月定期、優待乗車券等の別を記入する。
５　「左欄の乗車券等の額」欄には、６か月定期の額等乗車券等に応ずる額を記入する。
６　「備考」欄には、定期券を持たない理由等を記入する。	
７　他の職員の交通用具に便乗している場合は、「備考」欄にその旨記入する。
８　通勤定期券の写しを添付する。	
　確認及び決定欄（提出者は記入しないこと。）	
順　　路	算出の基礎となる
交通機関等	定期券その他の別	支給対象期間の運賃等の算出基礎	支給対象期間又は１か月の運賃等の額	決　　　　定　　　　事　　　　項	
	交通機関
等の名称	利用区間				条例第11条第１項　　該当・非該当	
				１か月	３か月	６か月		□　該当　□　非該当（理由：　　　　　）	
１							円	□　条例第11条第１項第１号
□　条例第11条第１項第２号
　□　規則第８条の３　□　その他
□　条例第11条第１項第３号
　　規則第８条の４
　□　第１号　□　第２号　□　第３号	
２							円		
３							円		
４							円		
支給対象期間の運賃の総額	円		
自転車等使用の場合の額（月額）	円	支給の始期等	通勤手当の額
定期券等の額　　左記以外	
併 　用 　者	支給対象期間の運賃の総額	円	年　月から
年　月まで	円	
				円	円	
	支給対象期間の自転車等使用の場合の額	円	年　月から	円	
				円	円	
	合計額	円	払戻等の額	円	
　上記により確認し、職員の給与に関する条例第11条及び規則に規定する通勤手当の額は、次のとおり決定する。
給与担当課決裁欄　　　　　　　　　　 	
　　　　　　年　　月　　日