１		２		３	
	君津郡市広

域市町村圏

事務組合		君津郡市広域

市町村圏事務

組合管理者印		君津郡市広域

市町村圏事務

組合副管理者印	
	４		５		６	
	君津郡市広域

市町村圏事務

組合管理者職

務代理者印		君津郡市広域市

町村圏事務組合

会計管理者印		君津郡市広域

市町村圏事務

組合事務局長	
	７		８		９	
	児童発達

支援センター

所長印		きみつ

愛児

園長印		君津郡市広域

市町村圏事務

組合出納員印	
	10		11		12	
	君津郡市広域市

町村圏事務組合

分任出納員印		領　　収		領　　収	
			（年　月　日）		（年　月　日）	
			管　理　番　号
君津郡市広域市町村圏事務組合
出　　納　　員		管　理　番　号
君津郡市広域市町村圏事務組合