君広第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

君津郡市広域市町村圏事務組合
管理者　　　　　様

職氏名　　　　　　　　　　

公　印　新　調（改　刻・廃　止）　申　請　書

下記により公印を新調（改刻・廃止）されるよう申請します。

記

１　公印の種類
２　公印の使用区分
３　公印の保管者
４　使用開始（廃止）予定年月日
５　新調（改刻・廃止）の理由