君広　第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　君津郡市広域市町村圏事務組合
　　　管理者　　　　　様

所属課等の長　　　　　　　　　　　
氏　　　　名　　　　　　　　印　　

　　下記のとおり印影を印刷したいので申請します。

記
公印の種類		
印影の規格		
公印管理課等名		
印刷物の種類		
印刷物の用途		
印刷物の枚数		
印影印刷の必要理由		
その他