君広第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

職氏名　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり公印を事前押印したいので申請します。

記
　１　公印の種類

　２　公印の保管者

　３　文書の種類

　４　文書の用途

　５　文書の枚数